仲裁審查申請書

×××勞動人事爭議仲裁委員會：

        與        的          等爭議事項，在      勞動人事爭議調(diào)解委員會（中心）的主持下，自愿達成調(diào)解協(xié)議。依照《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請對該調(diào)解協(xié)議進行仲裁審查。

    勞動者送達地址：

    聯(lián)系電話：

    用人單位送達地址：

    聯(lián)系電話：

                   申請人（簽名、蓋章或者捺印）：      

                   申請人（簽名、蓋章或者捺印）：

                                  年  月  日

附：調(diào)解協(xié)議、仲裁審查承諾書、當事人身份證明及資格證明、證明材料