管轄異議申請書
申請人(姓名或名稱)：
住所：
通訊地址： 聯(lián)系電話：
（法定代表人/負(fù)責(zé)人：） （職務(wù)：）
委托代理人：（寫明基本信息）
請求事項(xiàng)：
將×××勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)……(寫明案件當(dāng)事人和案由)(×勞人仲案字〔 〕第 號(hào))一案移送至×××勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)管轄。
事實(shí)和理由：
（寫明提出管轄異議的事實(shí)和理由）
申請人（簽名、蓋章或者捺印）：
年 月 日
